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A avaliação clínica adequada da via visual anterior nas neuropatias ópticas compressivas envolve avaliação funcional e estrutural das estruturas neurais do olho.   A avaliação visual funcional é geralmente realizada por meio de testes subjetivos, como acuidade visual (AV) e campo visual (VF), mas também pode ser realizada usando métodos eletrofisiológicos objetivos. Uma importante modalidade é a avaliação objetiva da FP, utilizando potenciais evocados visuais multifocais (mfVEP). Este último foi desenvolvido por Baseler e Sutter,  e mostrou-se um teste adequado para a avaliação de pacientes com glaucoma, neurite óptica e esclerose múltipla (EM).  
Estudos anteriores também investigaram a capacidade da mfVEP para detectar perda visual objetiva em pacientes com neuropatias ópticas compressivas e avaliou a relação entre os achados da mfVEP e a perda de VF na perimetria automatizada padrão (SAP).   A maioria desses estudos revelou parâmetros reduzidos de amplitude de mfVEP, mas latências tardias também foram relatadas. Apesar da existência de informações sobre a correlação entre os achados de mfVEP e SAP, mais estudos são necessários para entender completamente a relação entre os dois testes. Além disso, a maioria dos estudos anteriores foi baseada em pequenas amostras e reuniu diferentes causas de doenças compressivas que afetam regiões distintas da via óptica.  -  ,  ,  ,  Poucos autores avaliaram especificamente pacientes com defeitos de FV bitemporais da compressão quiasmática,  ,  ,  um padrão de perda visual, que pode servir como modelo em estudos sobre a capacidade da mfVEP em detectar a via óptica compressão. Devido ao envolvimento preferencial das fibras quiasmais cruzadas e à relativa preservação de fibras não cruzadas, seria de esperar que as anormalidades fossem mais prevalentes no campo temporal do que no nasal. Uma comparação de respostas de diferentes áreas do VF esclareceria o tipo de anormalidade da mfVEP em tais lesões. Danesh-Meyer et al.  avaliaram 15 pacientes com defeitos de FV de compressão quiasmática prévia e medidas de amplitude reduzidas, encontrando um bom nível de concordância com defeitos de SAP VF. Jayaraman  testou quatro pacientes com compressão quiasmática ativa e encontrou redução da amplitude da mfVEP e latência prolongada em pacientes comparados aos controles. Qiao et al.  também encontraram concordância entre os achados de mfVEP e VF, mas o tamanho da amostra e o estado da doença (compressão ativa versus pacientes previamente tratados) não foram relatados.
Outra forma de avaliar o desempenho da perimetria objetiva de mfVEP é correlacionar os achados da mfVEP com as mensurações das anormalidades do fundo estrutural obtidas com a tomografia de coerência óptica (OCT), como já foi feito para pacientes com glaucoma, neurite óptica e SM.  ,  A esse respeito, em pacientes com compressão quiasmal de longa data, defeitos de FV temporal e FV nasal normal, a perda neural retiniana é restrita a (ou predominante na) hemirretina nasal, fornecendo um bom modelo para estudos de estrutura-função.  ,  Nesses olhos, a perda da camada de fibras nervosas da retina (RNFL) peripapilar também ocorre em um padrão específico (principalmente nos lados nasal e temporal do disco óptico), geralmente referido como atrofia de banda (BA) do nervo óptico.  A perda neural da retina e do nervo óptico pode ser adequadamente quantificada com a OCT e está bem correlacionada com defeitos da SAP VF.  ,  ,   Para nosso conhecimento, apenas Qiao et al.  ,  avaliaram a relação entre a perda peripapilar da RNFL medida pela mfVEP e a OCT em pacientes com adenoma hipofisário, mas as medidas da espessura macular não foram obtidas. Como as medições maculares podem ser calculadas em média nos quadrantes, elas provavelmente fornecerão melhores correlações com a perda de mfVEP (que também pode ser calculada em média nos quadrantes) do que as avaliações peripapilares do disco óptico da CFNR; de fato, a maioria dos setores do disco recebe fibras das células ganglionares correspondentes ao quadrante nasal e temporal.  , 
O objetivo deste estudo foi, portanto, avaliar a capacidade das medições da mfVEP em diferenciar os olhos da hemianopsia temporal de controles saudáveis ​​e avaliar a correlação entre a perda de mfVEP e VF na SAP. Além disso, investigamos a correlação espacial entre as medidas da espessura do nervo óptico e macular quadriculado de mfVEP e de domínio de Fourier (FD) na mesma amostra de pacientes.
Métodos
 
assuntos
 
Vinte e sete olhos de 21 pacientes (12 do sexo masculino) com defeitos de VF temporal e 43 olhos saudáveis ​​de 23 controles (15 machos) foram estudados. Todos os pacientes haviam sido tratados de tumores suprasselares e apresentavam defeitos de FV estáveis ​​pelo menos um ano antes da entrada no estudo. Os pacientes foram digitalizados usando ressonância magnética (MRI) para confirmar o diagnóstico de compressão do quiasma óptico e para documentar a descompressão da via óptica após o tratamento.
Os indivíduos foram submetidos a um exame oftalmológico completo, incluindo a avaliação de VF pela SAP. Entre os critérios de inclusão para o estudo estavam VA melhor corrigida de 20/30 ou melhor no olho do estudo, dentro de ± 5 dioptrias (D) para o meridiano mais ametrópico e PIO de menos de 22 mmHg e VF confiável. Os pacientes foram solicitados a apresentar defeito de FV temporal completo ou parcial e um hemicampo nasal dentro dos limites normais da PAE.
Em 15 pacientes, apenas um olho preenchia os critérios de inclusão; nos outros seis pacientes, ambos os olhos foram qualificados e foram incluídos no estudo. Os controles consistiram de voluntários saudáveis ​​com exame oftalmológico normal e FV normal. Nos três primeiros controles, apenas um olho selecionado aleatoriamente foi incluído no estudo. No entanto, para aumentar o tamanho da amostra, decidimos incluir os dois olhos nos 20 controles restantes e usar métodos estatísticos para compensar a dependência intereye. O estudo seguiu os princípios da Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo conselho de revisão institucional. Todos os participantes deram seu consentimento informado por escrito.
Teste de campo visual
 
O teste de campo visual foi feito com a estratégia 24-2 SITA-Standard (Humphrey Field Analyzer, Carl-Zeiss Meditec, Dublin, CA, EUA) e um estímulo de Goldmann tamanho III. Os critérios de confiabilidade foram falso-positivos e falso-negativos ou perdas de fixação inferiores a 30%. Pacientes com BA foram obrigados a ter hemianopsia temporal completa ou parcial e um hemicampo nasal dentro dos limites normais. A gravidade dos defeitos de VF em pacientes com BA foi estimada para 50 pontos de teste (excluindo 2 pontos imediatamente acima e abaixo do ponto cego), em uma área aproximadamente equivalente à área testada pelo mfVEP.
Potencial Evocado Visual Multifocal
 
A resposta potencial evocada visual multifocal foi elicitada com um estímulo padrão de 60 setores corticalmente cortados e registrada usando telas xadrez com um ângulo visual de 27 ° eo sistema RETiscan (Roland Consult, Wiesbaden, Alemanha). Cada setor continha 16 cheques quadrados alternados, oito pretos e oito brancos, revertendo em uma frequência de fase regular, independentemente e através de uma sequência m pseudo-aleatória (  ). Setores e cheques foram escalonados (fator de escala de 1,4), de modo a ser de eficácia aproximadamente igual, com base em fatores de ampliação cortical. O filtro passa-faixa foi ajustado entre 1 e 30 Hz e amostrado a 1000 Hz. A refração de cada paciente foi otimamente corrigida e a resposta monocular foi registrada a uma distância de 30 cm do monitor, o que estimulou uma área de 54 ° no VF. Os pacientes foram submetidos a oito ciclos (cada um com duração de 2 minutos e 21 segundos) para completar o protocolo de aquisição. O tempo total de atendimento foi entre 45 e 90 minutos para cada sujeito.
figura 1
Representação esquemática do estímulo multifocal de escala cortical usado em gravações de mfVEP. Em cada setor (16 cheques), o estímulo foi revertido de acordo com uma sequência pseudo-aleatória.
O paciente foi instruído a olhar para um alvo (um texto) no centro da tela durante a aquisição. As respostas do mfVEP foram registradas em quatro canais ( BC-CD-AD-BD ) com eletrodos de disco de ouro, conforme descrito por Hood et al.,  exceto pela posição do eletrodo terra.
Um dos eletrodos de registro (referência) foi colocado no inion, o outro (ativo) 4 cm acima do inion, na linha média vertical. Dois eletrodos laterais foram colocados ao longo de uma linha 1 cm acima do inion, a 4 cm para a esquerda ou para a direita da linha média vertical. O eletrodo terra foi posicionado na localização anatômica da Cz na linha média, conforme descrito pela Sociedade Internacional de Eletrofisiologia Clínica da Visão,  com impedância abaixo de 5 kΩ. Usando as melhores respostas de quatro canais, o software do equipamento gerou matematicamente uma resposta de plotagem do quinto canal filtrada usando um processador de sinal digital. As respostas deste canal foram então analisadas. Não foram necessárias visitas de acompanhamento; todas as gravações foram feitas durante uma única sessão.
As 60 formas de onda da resposta mfVEP obtidas em nosso estudo foram caracterizadas por dois picos negativos, N1 (a 75 ms) e N2 (a 135 ms), e um pico positivo, P1 (a 100 ms), semelhante ao padrão de resposta da VEP. , embora de menor amplitude. A fim de correlacionar a resposta da mfVEP com os dados de VF, após a exclusão dos 12 setores periféricos, determinou-se a amplitude e a latência da resposta média da mfVEP para 48 respostas, subdivididas em grupos de 24 setores para o hemicampo nasal (NH) e para o hemisfério temporal ( TH) e grupos de 12 setores para os quadrantes superotemporais (ST), superonasais (SN), inferotemporais (IT) e inferonasais (IN) (  A-B) e plotados para comparação com o teste 24-2 de SAP pontos (  C - D). Essas medidas foram rotuladas como 'parâmetros globais mfVEP'. Também avaliamos as respostas da mfVEP em um círculo central de 10 ° (as 24 respostas centrais da mfVEP) correspondendo a uma área de 8 ° contendo 24 respostas centrais de mfVEP. Marcados 'parâmetros centrais mfVEP', estes também foram estimados em quadrantes e hemicampos (  D,  F). Por fim, calculamos as razões de resposta temporal / nasal intraoculares, utilizando tanto o TH quanto o NH, bem como as respostas centrais do hemicampo temporal e nasal a 10 °.  A e  B mostram a disposição de resposta para 24-2 SAP e mfVEP representados na fotografia de fundo de olho. As medições de amplitude e tempo de pico foram automaticamente calculadas pelo software do equipamento após a detecção do potencial com a amplitude mais significativa em um pico de aproximadamente 100 ms. O ajuste manual da seleção automática do pico foi usado quando necessário. Os valores dos quadrantes e hemicampo mencionados acima foram médias calculadas pelo equipamento com base em nossa seleção de respostas individuais para cada conjunto de medições.
Figura 2
Linha superior : representação dos 50 pontos de teste (excluindo-se um acima e um abaixo do ponto cego) avaliados na PAS e a média de cada quadrante ( A ) e hemicampo ( B ). Linha do meio : indicação esquemática de 48 mfVEP em média para cada quadrante ( C ) e hemi-campo ( D ). Linha inferior : representação limitada às respostas centrais de 24 mfVEP em média para cada quadrante ( E ) e hemicampo ( E ). Quadrantes e hemicampos são representados em diferentes tons de cinza .
Figura 3
Linha superior : Demarcação de pontos lidos em 24-2 SAP ( A ) e 60 respostas escalonadas aproximadamente em mfVEP ( B ). Linha do meio : demarcação de áreas na mácula ( C ) e nervo óptico ( D ) escaneado por FD-OCT. Linha inferior : representação esquemática de um mapa de espessura macular ( esquerda ) e espessura de RNFL ( direita ) de um indivíduo normal.
Varredura OCT de Domínio de Fourier
 
No mesmo dia da avaliação oftálmica, os sujeitos foram submetidos a exploração de varredura FD-OCT da região ONH e área macular usando um OCT-1000 tridimensional (3D) (Topcon Corp., Tóquio, Japão). O protocolo de varredura usado neste estudo envolveu a aquisição de um conjunto de três imagens OCT de alta definição da ONH e mácula em um padrão raster cobrindo uma área de 6 × 6 mm (  C - D) com uma densidade de varredura de 512 × 128 pixels em aproximadamente 3,5 segundos (27.000 A digitalizações / seg). Para serem consideradas aceitáveis, as imagens devem exibir uma intensidade de sinal consistente ao longo da varredura e não incluir grandes movimentos oculares (definidos como uma mudança abrupta que desconecta completamente um grande vaso retiniano) ou bandas pretas (resultado de piscar) durante a varredura.
Os parâmetros peripapilares da CFNR e da espessura macular foram calculados automaticamente com o software fornecido pelo fabricante. As medidas de espessura macular foram registradas de acordo com um tabuleiro de xadrez gerado por OCT com 36 verificações. Os parâmetros da espessura macular foram subsequentemente calculados em média separadamente para cada um dos quatro quadrantes (9 verificações por quadrante) da área macular: média da resposta ST, IT, SN e IN (  E). A espessura média da mácula e de cada hemiretina (18 cheques nasais e 18 temporais) e a razão entre as medidas da hemirretina nasal e temporal foram também calculadas. Além disso, foram realizadas medições de espessura usando um mapa peripapilar circular (Ø = 3,4 mm) RNFL desenhado ao redor do ONH ao medir a espessura média (360 °), e as medições de ONH divididas em 12, 30 ° setores (  F) . Com base em estudos anteriores correlacionando a FV com a posição do RFNL na cabeça do disco óptico, esperávamos que os axônios da célula ganglionar da retina (RGC) nas áreas estimuladas pela mfVEP entrassem no disco óptico no segmento de 270 ° compreendido pelos nove. ° segmentos entre o meridiano das 5 horas e o meridiano das 1 horas.
Análise de dados e estatísticas
 
A estatística descritiva incluiu valores médios ± DP para variáveis ​​com distribuição normal e mediana, primeiro quartil, terceiro quartil e razão interquartil (IQR) para variáveis ​​com distribuição não normal. A distribuição dos dados foi testada pelo teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov.
Os parâmetros mfVEP e FD-OCT dos dois grupos de olhos foram comparados com modelos de equações de estimativas generalizadas (GEE) para compensar o fato de que alguns pacientes e controles tinham ambos os olhos incluídos. Como se esperava que os olhos de um mesmo indivíduo tivessem algum grau de intercorrelação em relação aos parâmetros de VF, mfVEP e OCT, os modelos de GEE foram usados ​​para ajustar as correlações de intereye dentro do paciente. Curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) foram usadas para descrever o poder diagnóstico dos parâmetros mfVEP e OCT. O método de DeLong et al.  foi usado para comparar as áreas sob as curvas ROC (AROCs).
A perda de campo visual no teste SAP 24-2 foi calculada como desvio médio baseado na média do desvio total de cada quadrante (12 pontos de teste para quadrantes temporais e 13 pontos de teste para quadrantes nasais) e hemi-campo (26 pontos de teste para 24 para o hemicampo temporal) na escala logarítmica (dB) (  D – E). Os parâmetros médios do desvio médio do teste 24-2 foram subdivididos em defeito de média temporal (TMD), defeito médio nasal (NMD), defeito médio de ST, defeito médio de IT, defeito médio de SN e defeito médio de IN.
Para investigar a perda peripapilar de RNFL em uma área de disco correspondente à área estimulada por mfVEP e SAP, calculamos a média da espessura da RNFL medida por FD-OCT para quatro setores de disco. A espessura média dos setores superior + temporal (meridianos de 10, 11, 12 e 1 hora) e os setores inferior + temporal (meridianos de 8, 7, 6 e 5 horas) devem correlacionar-se com a mfVEP e medições de VF dos quadrantes nasais para a fóvea. As medições da espessura da CFNR da área superotemporal (mas mais próxima do meridiano horizontal) (a média dos meridianos de 9, 10 e 11 horas) e da área inferotemporal (a média dos 9, 8 e 7 o ') os meridianos do relógio) deveriam correlacionar-se com as medições mfVEP e VF dos quadrantes temporais à fóvea. Também determinamos os parâmetros FD-OCT dos quatro quadrantes maculares. Para avaliar melhor a correlação entre os parâmetros de espessura macular medidos por OCT e mfVEP, as 24 respostas centrais foram calculadas para as 12 respostas do hemicampo nasal central (cNH) e as 12 respostas do hemicampo temporal central (cTH), o quadrante superotemporal central (cST) o quadrante superonasal central (cSN), o quadrante inferotemporal central (cIT) e o quadrante inferonasal central (cIN) (6 respostas cada).
Os coeficientes de correlação de postos de Spearman foram usados ​​para avaliar possíveis associações entre os parâmetros mfVEP, OCT e VF. Para comparar o poder diagnóstico da mfVEP e da OCT, investigamos olhos rotulados como normais ou anormais em cada teste. A proporção de olhos definidos como anormais (abaixo do 10º percentil inferior dos olhos normais) foi calculada para cada medida tanto para mfVEP como para OCT e comparada usando o teste de McNemar. Como as comparações múltiplas e as correlações foram realizadas, o nível de significância estatística foi estabelecido em um conservador menor que 0,01. Significância em P menor que 0,001 também foi estimada. As análises estatísticas foram realizadas com o software SPSS v.20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e MedCalc v.17.5.3 (MedCalc Software, Mariakerke, Bélgica).
Resultados
 
Um total de 27 olhos com hemianopsia temporal e 43 olhos controle foram estudados. A média de idade ± DP foi de 52,5 ± 8,6 anos para pacientes com BA e de 50,1 ± 6,0 anos para indivíduos saudáveis ​​( P = 0,28; teste t de Student). Todos os pacientes apresentavam adenoma hipofisário. No SAP 24-2, 10 olhos apresentavam hemianopsia temporal completa, 15 tinham defeitos parciais de FV temporal maiores que um quadrante VF e 2 apresentavam defeito de menos de um quadrante. Os valores médios de SAP 24-2 MD, TMD e NMD ± SD foram −7,22 ± 4,90, −15,09 ± 2,08 e −1,04 ± 0,18, respectivamente. O defeito médio ST, defeito médio SN, defeito médio IT e defeito médio IN nos diferentes quadrantes foram −16,60 ± 1,98, −0,93 ± 0,19, −13,57 ± 2,25 e −1,16 ± 0,21, respectivamente. Uma comparação entre os parâmetros de VF dos olhos e controles de BA revelou uma diferença significativa em todos os parâmetros ( P <0,01). O exame fundoscópico revelou sinais de BA do disco óptico em todos os 27 olhos com defeito temporal de VF.
 mostra as amplitudes mediana, primeiro quartil e terceiro quartil de 24-2 mfVEP nos olhos com BA e controles, tanto como resposta global mfVEP (média de 48 respostas) quanto como resposta central mfVEP (média de 24 respostas). Em todos os parâmetros temporais da mfVEP (tanto no hemicampo global e central como nos quadrantes temporais), a amplitude média de P1 e N2 foi significativamente menor nos pacientes com BA do que nos normais. Nenhuma diferença significativa foi observada entre os dois grupos em relação às gravações de mfVEP nos parâmetros nasais. A análise da curva ROC indicou que os três parâmetros de amplitude mfVEP de melhor desempenho foram a relação de amplitude TH / NH N2 (AROC = 0,92), a relação de amplitude cTH / cNH N2 (AROC = 0,92) e a relação de amplitude TH / NH P1 ( AROC = 0,89).